Průjem u dětí s oslabenou imunitou, způsobený kryptosporidiózou a jeho léčba hyperimunním hovězím colostrem

název (cs)	Průjem u dětí se sníženou imunitou, způsobený kryptosporidiózou a jeho léčba hyperimunním hovězím colostrem
název	Remission of diarrhoea due to cryptosporidiosis in an immunodeficient child treated with hyperimmune bovine colostrum.
publikace	British Medical Journal.1986 Nov; vol.293:1276	ISSN	0267-0623 0267-0623
autoři	Tzipori, S; Roberton, D; Chapman, C	vydáno	1986-09-15
pracoviště (Japonsko)	1) Departments of Microbiology and Immunology, Royal Children's Hospital, Parkville, Victoria 3052, Australia. 2) Attwood Institute for Veterinary Research, Westmeadows, Victoria 3047, Australia.
odkaz	http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1342109/pdf/bmjcred00261-0024.pdf
překlad	Jan Mizera	datum	2012-01-29

U šestiměsíčního chlapce, který vykazoval nízký přírůstek hmotnosti, průjmy a infekce Pneumocystis carinii, byla zjištěna dědičná hypogamaglobulinemie, která se ani přes měsíční léčbu intravenózně podávaným gamaglobulinem nezlepšovala. Ve třech letech a dvou měsících se u něj kvůli kryptosporidióze začalo objevovat těžké zvracení a průjem, a konvenční léčba nezabrala. Poté co syndromy přetrvávaly po tři týdny, přikročilo se k podávání hyperimunního colostra, produkovaného proti parasitickému antigenu, skrz nazogastrickou trubici. Během pěti dnů zmizelo zvracení i průjem a po osmi dnech už nebyly ve stolici vidět oocysty. Později se však u chlapce vyskytla vzácná komplikace a našly se oocysty v jeho žlučovodu.

Hyperimunní colostrum by mohlo být užitečné při léčbě mnoha pacientů s poruchami imunity.

Kryptosporidióza představuje při léčbě pacientů s narušenou imunitou velký problém a může vést k chronické poruše vstřebávání a závažným úbytkům hmotnosti. Infekce imunodeficientních pacientů byly poprvé zaznamenány u pacientů s hypogamaglobulinemií1 ²; v současnosti se kryptosporidióza stala velkým problémem pacientů trpících syndromem získané imunodeficience (AIDS).³ Chemoterapeutika, jako spiramycin, se obecně ukázala jako neúčinná.⁴ My popisujeme ústup kryptosporidiózou způsobených průjmů po léčbě hyperimunním hovězím colostrem u dítěte s hypogamaglobulinemií.

Pacient byl poprvé hospitalizován ve věku 6 měsíců s nízkým přírůstkem hmotnosti, dva měsíce trvajícím průjmem a zápalem plic v důsledku infekce mikroorganismem Pneumocystis carnii. Koncentrace jeho IgG séra byla 0,52 g/l (třetí percentil pro věk šest měsíců = 1,74 g/l), IgA chybělo, a koncentrace jeho IgM byla 0,89 g/l (třetí percentil pro věk šest měsíců = 0,17 g/l). Odpovědi lymfocytů na mitogeny a alogenní buňky byly normální. V periferní krvi byly přítomny dvě populace lymfocytů B; 13% z nich mělo fenotyp dospělé B buňky (Sig-, Y29/55+, Ia+, FMCl+), 7% mělo fenotyp nezralé B buňky (CALLA-, Y29/55+, Ia+). Barvení odebraného vzorku tkáně dvanácterníku imuno-peroxidázou ukázalo buňky produkující IgM, ale žádné buňky produkující IgA, nebo IgG. V rodinné anamnéze se nevyskytoval žádný případ hypogamaglobulinemie. Jeho matka nikdy neužívala krevní produkty a testy na protilátky proti viru HIV byly u matky i u pacienta negativní. Po diagnóze dostával měsíčně intravenózně 10 ml/kg váhy gamaglobulinu, a koncentrace gamaglobulin u něj zůstaly v souladu s diagnózou hypogamaglobulinemie s IgM.

Ve věku 3 let a 2 měsíců se u něj objevilo úporné zvracení a vodnatý průjem. Byl přijat do nemocnice a byl rehydratován intravenózní tekutinou, ale průjem a zvracení pokračovaly. Během následujících tří týdnů byly v jeho stolici opakovaně zjištěny oocysty Kryptosporidia. Odebrané vzorky dvanácterníku ukázaly endogenní stádia parazita na okraji mikroklků epitelových buněk. Tři týdny po nástupu průjmového onemocnění byla zahájena léčba hyperimunním colostrem, získaným od krav, které byly dříve očkovány antigeny Kryptosporidia.

Hyperimunní kolostrum bylo připraveno naočkováním dvou březích dojnic, 10 týdnů před otelením, buď celými oocystami ⁵ očištěnými Percollem, nebo sporozoity, získanými působením trypsinu a žlučových solí na Percollem očištěné oocysty. Krávy dostaly 2ml intramuskulární injekci, obsahující zhruba 105 neporušených, nebo excystovaných oocyst/ml (= 4 × 105 sporozoitů/ml), smíchanou se stejným objemem Freundova kompletního adjuvans. O dva týdny později byly přeočkovány intramamární infuzí do všech struků týmiž antigeny, smíchanými se stejným množstvím Freundova nekompletního adjuvans. Hned po porodu byly krávy podojeny a colostrum bylo uchováno při teplotě -20 °C. Vzorky kolostra od obou krav byly před použitím, druhý den po porodu, smíchány ve stejném poměru. Zkouška směsi excystovaných oocyst a 1:10 roztoku zahřátého hyperimunního colostra na myších, které neobsahovaly specifické patogeny, ukázala úplnou ochranu před infekcí, zatímco u myší, kterým byla podána směs oocyst a zahřátého neimunního colostra, se po devíti dnech vyskytla infekce, a u myší, kterým byly podány pouze oocysty, se infekce vyskytla po čtyřech dnech.

Mikrobiologické testy colostra odhalily pouze 25 kolonie tvořících jednotek bakterií bovinního původu (Streptococcus spp a kvasinky fermentující laktózu) na ml colostra. Po dobu 12 dnů dostával pacient denně 200 ml neošetřeného hyperimunního colostra, smíchaného s 800 ml Digestalacu, podávaných po 45 ml/h nazogastrickou sondou. Poté mu bylo ústně podáváno 50 ml colostra po dobu 4 dnů. Zvracení ustalo tři dny od zahájení léčby, a vodnatý průjem ustoupil po pěti dnech. Sekvenční vyšetření stolice ukázalo po dvou dnech léčby snížení počtu oocyst; během osmi dnů vymizely oocysty úplně a poté již nebyly detekovány. V době propuštění z nemocnice, 20 dní od zahájení léčby, mu bylo dobře, měl chuť k jídlu, vylučoval třikrát denně polotuhou stolici a jeho váha se vrátila k normálu. V průběhu dalších 4 měsíců po léčbě už neměl průjmy a jeho stolice neobsahovala oocysty kryptosporidia. Nicméně aktuální vyšetření po přechodně zvýšené hladině jaterních enzymů ukázaly rozšíření žlučovodu v důsledku oocyst v tekutině, nasávané přímo ze společného žlučovodu.

U dvou dětí s dříve popsanou vrozenou hypogamaglobulinemií a kryptosporidiózou přetrval průjem i přes vyčerpávající léčbu různými chemoterapeutickými přípravky. Jedno dítě mělo chronický průjem, který trval čtyři roky a zůstal nevyřešený, a druhé dítě, které rovněž mělo hypogamaglobulinemii se zvýšenými koncentracemi IgM, zemřelo po vleklém průjmu trvajícím 6 let. ²

Po léčbě hyperimunním hovězím kolostrem nebyly ve stolici našeho pacienta nalezeny žádné oocysty a průjem se zastavil. Převažujícím sekrečním imunoglobulinem u krav je IgG1, který zastává u přežvýkavců stejnou roli, jako IgA u monogastrických živočišných druhů, díky své odolnosti vůči nízkým hodnotám pH a světelné proteolýze. ⁶ Colostrum bude tedy při orálním užívání zřejmě účinnější, než vyčištěné bovinní IgG sérum. Experimenty na myších odhalily ochranný efekt zahřátého hyperimunního colostra při střetu s oocystami kryptosporidia, což značí přítomnost neutralizační aktivity. Colostrum bylo u našeho pacienta účinné při podání bez použití histaminových antagonistů, či antacidů.

Dvě otázky vyžadují další zkoumání: použitelnost této léčby pro pacienty s dysfunkcí T lymfocytů, a zda je, při použití větších dávek, účinné i colostrum neočkovaných krav. Kryptosporidióza je u skotu velmi běžná, tudíž by colostrum některých krav mohlo být účinné. Hyperimunní hovězí colostrum je bezpečnější než většina léčiv, což by se mělo u oslabených pacientů brát v potaz. A pokud by mělo mikrobiální složení colostra představovat problém pro imunodeficientní jedince, dalo by se ošetřit gama zářením, aniž by to ovlivnilo koncentraci imunoglobulinu. Hyperimunní hovězí colostrum se zdá být užitečným pomocníkem při léčbě průjmů, způsobených kryptosporidiem, u pacientů s poruchami imunity, zvláště tam, kde selhala léčba antibiotiky. U tohoto pacienta se však nezabránilo vzácné komplikaci, vzestupné infekci žlučového traktu.

1) Lasser KH, Lewin KJ, Ryning WF. Cryptosporidial enteritis in a patient with congenital hypogammaglobulinaemia. Hum Pathol 1979; 10:234-40

2) Sloper KS, Dourmashkin RR, Bird Rb, Slavin G, Webster ADB. Chronic malabsorption due to cryptosporidiosis in a child with immunoglobulin deficiency. Gut 1982; 23:80-2

3) Anonymous. Treatment og cryptosporidiosis in patients iwth acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). MMWR 1984; 33:117-9.

4) Casemore DP, Sands RL, Curry A. Cryptosporidium species a „new“ human pathogen. Clin Pathol 1985; 38:1321-36.

5) Waldman E, Tzipori S, Forsyth JRL. Separation of Cryptosporidium oocysts from faeces using Percoll discontinuous density gradient. Clin Microbiol 1986; 23:199-200.

6) Saif L. Passive immunity to coronavirus and rotavirus infections in swine and cattle: enhancement by maternal vaccination. In: Tzipori S, ed. Infectious diarrhoea in the young. Excerpta Medica (Int. Conf. 674) 456-67.